On retrouve dans ce formulaire des cases pour faciliter la déclaration de certains effets secondaires d'intérêt spécial (p. ex. anaphylaxie, réactions au point d'injection, événements neurologiques); ce formulaire devrait cependant être aussi utilisé pour signaler tous les autres effets secondaires graves, inhabituels ou imprévus qui préoccupent le vaccinateur, le professionnel de la santé, le vacciné ou ses parents/les personnes qui en ont soin.
This form includes check boxes to facilitate the reporting of selected adverse events of special interest (e.g., anaphylaxis, injection site reactions, neurologic events) but also should be used to report all other severe, unusual or unexpected adverse events that are of concern to the vaccine provider, health care provider, vaccine recipient or his/her parent(s)/ caregiver(s).