En application de (mentionner ici l’ordonnance de la Cour, la disposition d’une loi ou la règle autorisant ou exigeant la consignation), le soussigné offre par les présentes le chèque (ou autre effet) ci-joint, au montant de $, en monnaie canadienne, payable au receveur général du Canada à titre de consignation à la Cour pour (indiquer ici quel est le but ou l’objet de la consignation).
Pursuant to (here insert reference to Court order, statutory provision or rule authorizing or requiring payment into court), the undersigned hereby tenders the attached cheque (or other instrument) in the sum of $, Canadian currency, payable to the Receiver General of Canada as a payment into court for (here insert purpose or object of payment into court).
