L'enquête a elle-même été retardée en raison des poursuites judiciaires, mais lorsque les audiences ont commencé, la preuve a révélé, selon le juge Richard, un amalgame complexe d'actions, d'omissions, d'erreurs, d'incompétence, d'apathie, de cynisme, de stupidité et de négligence.
The inquiry itself was delayed by legal proceedings but when hearings got underway, the evidence disclosed, in Justice Richard's own words, “a complex mosaic of actions, omissions, mistakes, incompetence, apathy, cynicism, stupidity and neglect”.